CONSORZIO DI BONIFICA CELLINA MEDUNA
ALLEGATO A 

Al CONSORZIO DI BONIFICA CELLINA MEDUNA
Via Matteotti 12
33170 Pordenone (PN)

OGGETTO: Procedura di gara per l’affidamento dei servizi assicurativi 

AUTOCERTIFICAZIONE/ DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ DA PARTE DELL’OFFERENTE AI SENSI DEL D.P.R. N. 445/2000

Il sottoscritto…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nato a ………………………………………………. Il …………………….C.F. ……………………………………………………………………….
Domiciliato per la carica presso la sede sociale ove appresso, quale legale rappresentante con qualifica di…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
			(indicare la qualifica del legale rappresentante all’interno dell’impresa)
(eventuale) giusta procura gen. /speciale n. …………… del ………………………….. notaio …………………………………..
Dell’impresa…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Cod. Fiscale ………………………………….. partita IVA ……………………………. Cod. attività…………………………………………
Con sede legale in  ……………………………….. via ……………………………………………….. n.  ……………………………………….
Tel …………………….. fax ………………………………. E-mail …………………………….. P.E.C. …………………………………………..
Con espresso riferimento all’impresa partecipante alla gara che il medesimo rappresenta
CHIEDE
Che l’impresa come sopra rappresentata sia ammessa a partecipare alla gara per l’affidamento in oggetto per il/i seguente/i lotto/i (barrare l’opzione interessata): 
LOTTO N. 	POLIZZA	CIG	

			

			

			

(barrare la casella corrispondente alla modalità di partecipazione del soggetto concorrente)
	Quale impresa singola di cui alla lett. a) dell’art. 34 del D. Lgs. 163/2006 s.m.i.
	in Raggruppamento temporaneo di imprese costituito/costituendo o consorzio costituito/costituendo, in qualità di (barrare l’ipotesi che interessa):
	Capogruppo – mandataria, con le seguenti imprese (indicare denominazione e sede legale di ciascuna):______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	 Mandante
 In Coassicurazione, in qualità di (barrare l’ipotesi che interessa):
	 Delegataria, delle seguenti imprese (indicare denominazione e sede legale di ciascuna):______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	delegante
Altro- Specificare:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P:R. 28.12.2000 n. 445 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze previste dagli artt. 75 e 76 del D. P.R: medesimo per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria personale responsabilità e per conoscenza diretta,
DICHIARA
a)	Di avere il potere di rappresentanza dell’impresa concorrente 
b)	Che i dati relativi all’impresa che rappresenta sono i seguenti:
b.1) forma giuridica……………………………………. Capitale sociale €…………………………………
b.2)iscrizione (se italiana) al n. ………………………… del Registro Imprese presso la CCIAA di ……….. dal………………, con durata fino al ………………… attività svolta: …………………………………………………………….
(se impresa con sede in uno Stato estero, indicare i dati risultanti dall’Albo o Registro professionale dello Stato di appartenenza): ____________________________________________________
b.3) che i soggetti con potere di rappresentanza, oltre al sottoscritto dichiarante, e i direttori tecnici, attualmente in carica, e gli ulteriori soggetti richiesti dalla vigente normativa, sono:
Cognome e Nome	Luogo e data di nascita / codice fiscale	residenza	Carica ricoperta	

				

c)	che, con particolare riferimento alla lettera c) del comma 1 dell’art. 38, D.Lgs. 163/2006, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate nell’art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. 163/2006
ovvero
	indica l’elenco degli eventuali soggetti (nominativi, data di nascita, cittadinanza, carica ricoperta) cessati dalle cariche societarie indicate all’art. 38, comma 1, let. c) del D. Lgs. 163/2006 nell’anno antecedentemente la data di pubblicazione del bando di gara e che per i predetti soggetti:
	- non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale e comunque non vi sono condanne con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 paragrafo 1 della direttiva CE 2004/18
ovvero
	- nel caso di sentenze a carico, sono stati adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata dimostrabili con la documentazione allegata alla dichiarazione;
ovvero
	- nel caso di sentenze a carico, il reato è stato depenalizzato ovvero è intervenuta la riabilitazione ovvero il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima;

Cognome e Nome	Luogo e data di nascita / codice fiscale	residenza	Carica ricoperta	

				

d)	che nei confronti del dichiarante non sussistono cause di esclusione dalla partecipazione a gare di cui all’art. 38 del D. Lgs. 12.4.2006 n. 163 e successive modifiche ed integrazioni, nessuna esclusa (in caso di procuratore deve essere allegata l’originale o la copia autenticata della procura);
e)	con particolare riferimento alla lettera b) del sopraccitato art. 38 che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della L. 27/12/1956 n. 1423; che non sussiste nessuna delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 31/05/1965 n. 575;
f)	 che, con particolare riferimento alla lettera l) del comma 1 dell’art. 38 del D.Lgs. 163/2006:

	□ la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia  effettuato nuovi assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
ovvero
	□ la propria ottemperanza agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000).

1 f)  che, con particolare riferimento alla lettera m-quater del sopra citato art. 38 (barrare la voce che interessa):
  □  di non trovarsi  in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato autonomamente l’offerta;
ovvero
  □   di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, nei propri confronti, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
  □   di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, nei propri confronti, in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;	

g)  di rispettare i contratti di lavoro del settore e tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei dipendenti, nonché di rispettare gli obblighi previsti dal D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.i. per la sicurezza e salute nei luoghi di lavoro;
 h)  il codice delle posizioni anagrafiche/numero matricola INAIL e INPS nonché la dimensione  aziendale;
i )	quale sia la dimensione aziendale ed il relativo CCNL applicato: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1j)	(solo nel caso di consorzi di cui all’art. 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/06) di concorrere in qualità di consorzio indicando le relative consorziate;	

 k)   i dati di iscrizione alla Camera di Commercio, tipo di attività, nr. iscrizione, durata e data di termine, forma giuridica ai sensi dell’art. 39 D.Lgs. 163/2006:
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l) di avere legale rappresentanza e stabile organizzazione in Italia ed essere in possesso dell’autorizzazione all’esercizio delle assicurazioni private, in base al D.Lgs. 209/2005,  con riferimento ai rami per cui viene presentata l’offerta;

m)  aver svolto attività assicurativa nel triennio precedente, per un importo medio annuo dei premi assicurativi per ciascun lotto, non inferiore ad euro 5.000.000,00 (cinquemilioni/00).

n)  di riconoscere e di approvare, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, tutte le condizioni indicate nel presente disciplinare e nei capitolati speciali; 

o) di obbligarsi a mantenere ferma l’offerta per un periodo pari a 180 giorni dalla data stabilita quale termine ultimo per la presentazione delle offerte, avendo la stessa valore di proposta irrevocabile ai sensi ai sensi dell’art. 1329 del codice civile;

p) di assumersi tutti gli obblighi di tracciabilità finanziaria di cui alla legge 136/2010;

q)   di indicare l’IBAN dedicato:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

r)  dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

s)  di indicare il numero di fax o l’indirizzo di posta elettronica certificata al quale indirizzare  le  comunicazioni relative alla procedura di gara;

t) di indicare il domicilio fiscale, codice fiscale e P.I. delle persone autorizzate a riscuotere e quietanzare:
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u) 	in caso di avvalimento, di indicare il requisito oggetto dell’avvalimento e denominazione e sede dell’ausiliaria:
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Data, _____________
Firma del legale rappresentante
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